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\textwidth17.5cm
\pagestyle{empty}
\begin{document}

\small
\parindent0cm


Absender: \\
Adresse:
\vspace{6ex}


\parindent0.7cm

{\tt
\indent An den \\
\indent F\"ordersektor (SubS) der AIS \\
\indent Prof. on. Dr. Siegfried Piotrowski \\
\indent Postfach 27 42 \\
\indent D-58027 Hagen \\
\indent Deutschland
}

\vspace{0.5cm}

\begin{flushright}
Datum: \hspace*{5cm} \\ [4ex]
\end{flushright}

\parindent0.9cm

Um die Arbeit der Internationalen Akademie der Wissenschaften (AIS)
San Marino zu unterst\"utzen, m\"ochte ich der AIS als F\"ordermitglied
(SMdAIS) beitreten. Den Mitgliedsbeitrag von j\"ahrlich 1 Rechnungseinheit
(AKU, 1999 hat 1 AKU den Wert von 65 EUR) bezahle ich innerhalb der
n\"achsten vier Wochen, k\"unftig sp\"atestens bis Ende Januar an die
"`Akademio Internacia de la Sciencoj (AIS) por SubS"', Konto
2051-305 bei der Postbank Hannover, BLZ 25010030. (Wenn der Stand
meines Guthabens ("`servobonhavo"'), das Sie mir zur Erleichterung des
Zahlungsverkehrs einrichten werden, dazu ausreicht, bitte ich Sie,
k\"unftig Anfang Januar den Jahresbeitrag dort abzubuchen, falls ich
nicht zwischenzeitlich als lebensl\"angliches Mitglied 25 AKU
einbezahlt habe.)

\medskip

Sie werden mir jedes Jahr im Dezember den bezahlten Beitrag mit
Angabe des eingegangenen Betrags in Form eines Mitgliedsausweises
oder einer Spendenquittung best\"atigen. \"uber den Beitrag hinausgehende
Zahlungen werde ich als Spenden oder Vorauszahlungen f\"ur sp\"atere
Jahre kennzeichnen. Einen etwaigen Austritt zum Jahresende werde 
ich bis zum 1. November erkl\"aren. Falls ich keinen Austritt erkl\"are,
verl\"angert sich meine F\"ordermitgliedschaft, w\"ahrend der ich
automatisch viertelj\"ahrlich die viersprachige Fachzeitschrift
"`GrKG/Humankybernetik"' mit den offiziellen Mitteilungen der AIS
erhalte.

\parindent0cm
\bigskip

\begin{tabular}{lp{16.1cm}}
(  ) & Ich bin bereits Mitglied des Wissenschaftlerkollegiums ISK. \\
(  ) & Ich habe eine universit\"are Ausbildung von mindestens zwei Jahren
       absolviert und m\"ochte gerne dem Wissenschaftlerkollegium ISK
       beitreten. Als Anlage \"ubersende ich / bitte senden Sie mir
       ein Beitrittsformular. \\
(  ) & Ich arbeite in einem technisch-praktisch orientierten Beruf
       als Ingenieur, Arzt, Lehrer, Verwalter usw. \\
(  ) & Ich bin k\"unstlerisch t\"atig. \\
(  ) & Ich m\"ochte -- zumindest in n\"achster Zeit -- nicht dem ISK
       beitreten und bitte, meinen Beitritt als F\"ordermitglied durch
       Vorstandsentscheid zu genehmigen. Zu diesem Zweck mache ich
       folgende Angaben \"uber meine Person und stimme der elektronischen
       Speicherung und Verarbeitung zu: \\[3mm]
     & Geboren (JJJJ-MM-TT): \vrule width 40mm height 0.2mm depth 0mm ~
                          in \vrule width 50mm height 0.2mm depth 0mm. \\[3mm]
     & Ich habe folgende Berufsausbildung absolviert:
                             \vrule width 50mm height 0.2mm depth 0mm. \\
(  ) & Ich beabsichtige / erw\"age, w\"ahrend des ersten Jahrs meiner
       F\"ordermitgliedschaft dauerndes F\"ordermitglied zu werden und
       zahle daher 25 AKU ein / werde w\"ahrend des ersten Jahres ggf.~%
       24 AKU nachbezahlen. \\
(  ) & Diese Anmeldung betrifft eine kollektive Mitgliedschaft
       unserer Organisation. \\
     & Unsere Kontaktperson ist \\
     & Name: \\
     & Adresse: \\
\end{tabular}

\vspace{1.0cm}

Unterschrift:

\end{document}